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性別

男性女性

生年月日

年

月日

住所

現在の生活状態

一人暮らし夫婦世帯子と同居病院老健その他

居宅支援事業所名

利用料金など経費支払者

全額本人一部縁故者全額縁故者

疾病・持病

要介護認定

自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

身体状況

歩行問題ない良好普通不安不可
食事問題ない良好普通不安不可
入浴問題ない良好普通不安不可
トイレ問題ない良好普通不安不可
着替え問題ない良好普通不安不可
清掃問題ない良好普通不安不可
視力問題ない良好普通不安不可
聴力問題ない良好普通不安不可

現在利用中の介護サービス

訪問介護通所介護訪問看護福祉用具貸代・購入その他

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